Recusa de Plano de Saúde
Como atuamos
Casos de saúde costumam chegar com prazo apertado, e é isso que orienta a forma de trabalho. A primeira providência é reunir o relatório médico com justificativa técnica, a negativa da operadora e o contrato, porque são esses três documentos que definem se a recusa tem apoio nas regras contratuais e regulatórias.
A análise verifica se o procedimento consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, quando não consta, se estão presentes os requisitos que a legislação atual admite para autorizar a cobertura, como prescrição fundamentada e comprovação de eficácia. Também se examina o cumprimento dos prazos máximos de atendimento e a validade das alegações de carência ou de doença preexistente.
Quando existe urgência clínica documentada, o caminho costuma envolver pedido de tutela de urgência, que permite decisão em prazo curto antes da discussão completa do mérito. Em situações sem urgência imediata, como reajustes e cancelamentos, o trabalho se concentra na análise dos cálculos e das comunicações enviadas pela operadora.
Situações que atendemos
Recusa de cirurgia
Negativa de medicamento ou exame
Reajuste da mensalidade
Cancelamento e carência
Por que contar com acompanhamento jurídico
A negativa costuma ser comunicada por telefone ou por aplicativo, sem documento que registre o motivo, o que dificulta qualquer discussão posterior. Somado a isso, o tempo de resposta importa: em quadros clínicos que não podem esperar, a forma como o pedido é apresentado influencia diretamente a rapidez da decisão.
Negativa por escrito
Relatório médico
Decisão em urgência
Revisão de cálculos
Conheça o profissional responsável
Dr. Daniel Quartuccio, OAB/SP 230.168, sócio fundador do escritório. Atua desde 2004 na intersecção entre direito securitário e direito do consumidor, campo em que se discutem recusas de cobertura, análise de cláusulas contratuais e reajustes. A prática com contratos de seguro se aplica diretamente à leitura das negativas apresentadas por operadoras.
Daniel Tejeda Quartuccio
OAB/SP 230.168
Fale com o escritório
Dúvidas frequentes
O plano de saúde pode negar uma cirurgia indicada pelo médico?
A operadora pode recusar cobertura em hipóteses previstas no contrato e na regulamentação, mas a recusa precisa ser justificada e comunicada por escrito quando o beneficiário solicita, com indicação da cláusula ou da norma aplicada. O motivo mais comum é a alegação de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A legislação atual admite a cobertura de tratamentos fora dessa lista quando existe prescrição fundamentada do médico assistente e comprovação de eficácia reconhecida, o que ampliou o campo de discussão. Outro ponto relevante é que a escolha da técnica cirúrgica e do material a ser utilizado cabe ao profissional que acompanha o paciente, e não à operadora, embora esta possa questionar a adequação por meio de junta médica. Também se avalia o cumprimento de carências e a existência de urgência. A recusa verbal, sem registro, é a situação que mais dificulta a análise posterior. Veja também direito do consumidor.
Quanto tempo demora uma decisão judicial em caso de urgência médica?
Quando existe risco documentado à saúde, o pedido é apresentado em caráter de urgência e pode ser analisado pelo juiz em poucos dias, às vezes no mesmo dia da distribuição, sem que a operadora precise ser ouvida antes. A decisão nesse formato tem natureza provisória: determina o cumprimento imediato enquanto o processo segue para discussão completa. O que sustenta esse tipo de pedido é a demonstração de dois elementos, a plausibilidade do direito e o risco de dano caso a decisão demore. Na prática, isso significa relatório médico detalhado, com indicação do quadro clínico, do tratamento prescrito, da justificativa técnica e das consequências previsíveis da espera. A negativa da operadora e o comprovante de vínculo ativo completam o conjunto. Descumprida a determinação, é possível pedir a fixação de multa. A qualidade do relatório médico costuma ser o fator que mais influencia a rapidez da apreciação. Negado o pedido em primeira instância, cabe recurso ao tribunal com apreciação também em caráter de urgência, o que mantém a discussão aberta. Veja também seguro negado.
O reajuste da mensalidade do plano pode ser questionado?
Sim, mas a análise varia conforme o tipo de contrato. Nos planos individuais e familiares, o percentual anual é limitado por teto definido pela agência reguladora, o que reduz o espaço de discussão sobre o índice em si. Nos contratos coletivos, empresariais ou por adesão, o reajuste é negociado entre operadora e contratante, e a controvérsia costuma girar em torno da falta de transparência: aumentos aplicados sem apresentação da memória de cálculo, sem demonstração da sinistralidade que os justifica ou sem comunicação prévia adequada. Há ainda o reajuste por mudança de faixa etária, que segue faixas previstas em norma e não pode ser aplicado após determinada idade nem concentrar variação desproporcional nas últimas faixas. Contratos antigos, anteriores à legislação atual, seguem regras próprias conforme tenham sido adaptados ou não. A verificação começa pela comparação entre o boleto, o contrato e a comunicação enviada. Reconhecida a irregularidade do aumento, discute se ainda a devolução dos valores pagos a maior ao longo do período em que ele foi aplicado. Veja também áreas de atuação.
A operadora pode cancelar o plano por atraso no pagamento?
O cancelamento por inadimplência não é automático. A regulamentação exige que exista período mínimo de atraso e que o beneficiário seja notificado antes da rescisão, com prazo para regularizar a situação. Cancelamentos feitos sem essa comunicação, ou com notificação enviada de forma que não permita comprovação do recebimento, costumam ser questionados. Situação distinta ocorre nos contratos coletivos, em que a operadora pode rescindir o contrato com a empresa ou com a administradora de benefícios mediante aviso prévio, atingindo todo o grupo. Nesses casos, a discussão envolve a existência de beneficiário em tratamento continuado, hipótese em que a interrupção pode ser questionada até a alta ou a conclusão do procedimento em curso. Também se analisa o direito de portabilidade de carências para outro plano sem novo período de espera. Guardar boletos, comprovantes e qualquer comunicação recebida é o que sustenta a análise. Nos planos individuais, a rescisão exige que o atraso ultrapasse o período previsto em norma dentro dos últimos doze meses de vigência do contrato. Veja também direito do consumidor.
Carência e doença preexistente impedem o atendimento?
São situações diferentes. A carência é o período contratual em que determinados procedimentos ainda não estão disponíveis, com prazos máximos fixados em norma conforme o tipo de atendimento. Mesmo dentro da carência, casos de urgência e emergência têm regra própria de atendimento. Já a doença preexistente é aquela que o beneficiário sabia possuir ao contratar e que, quando declarada, pode sujeitar o contrato a cobertura parcial temporária para procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados a ela. Passado esse período, a cobertura se torna integral. Quando a operadora alega omissão do beneficiário, precisa comprovar que ele tinha ciência prévia da condição, o que não se presume pelo simples diagnóstico posterior. A ausência de exame admissional prévio enfraquece a alegação. Também é relevante verificar se o procedimento negado tem mesmo relação com a condição apontada, já que a limitação não alcança tratamentos sem vínculo com ela. A portabilidade entre operadoras, quando preenchidos os requisitos, permite a migração sem novo cumprimento das carências já vencidas no plano anterior. Veja também seguro negado.
Qual a diferença entre reclamar na ANS e entrar com processo?
São caminhos com finalidades distintas e que podem ser usados em conjunto. A reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar é gratuita, feita pelos canais da própria agência, e ativa um procedimento de intermediação em que a operadora é notificada e tem prazo para responder. Boa parte das demandas simples se resolve nessa etapa, e o registro serve como prova documental caso a discussão avance. O que a agência não faz é determinar o cumprimento imediato de um tratamento específico nem fixar indenização, já que sua atuação é regulatória e resulta em sanções administrativas à operadora. A via judicial permite decisão vinculante, inclusive em caráter de urgência, e a discussão sobre danos decorrentes da recusa. Em quadros com risco à saúde, a espera pelo trâmite administrativo pode ser inviável. A escolha depende da urgência e da natureza do que se pretende. O protocolo administrativo costuma ser aproveitado depois como prova documental da data em que a recusa foi comunicada ao beneficiário. Veja também acidente de trânsito.